Autor del comentario
Diego Costa 
Hospital de Clinicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

En las últimas décadas, han surgido muchas opciones terapéuticas efectivas para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Según un metanálisis reciente, con un tratamiento médico óptimo puede disminuirse la mortalidad con un hazard ratio (HR) de 0.39 e intervalo de confianza del 95% (IC95%) de 0.31 a 0.49.¹ Es decir, la mortalidad en el tiempo puede evitarse en más de la mitad de los pacientes tratados adecuadamente. Además, con el tratamiento con dispositivos, tales como desfibriladores implantables o resincronizadores, puede incrementarse ese beneficio.² Sin embargo, todavía quedan muchos desafíos. En particular, la existencia de insuficiencia mitral funcional moderada a grave, presente hasta en el 40% de estos pacientes, se asocia a un peor pronóstico con un

deterioro de la calidad de vida.³ La dilatación de las cavidades cardíacas que causa la insuficiencia mitral, se ve su vez agravada por la presencia de insuficiencia mitral, dando lugar a un ciclo vicioso difícil de detener. Hasta tiempos recientes, la única opción era la cirugía de reemplazo o reparación de la válvula, poco realizada debido a su elevada morbimortalidad. En el año 2018, se publicaron los resultados del estudio COAPT.⁴ En él se describieron los resultados de la utilización de un dispositivo de implante transcutáneo, que consiste en un pequeño broche que sujeta los extremos de la válvula afectada, cuyo nombre comercial es MitraClip. El hecho de poder implantarse sin necesidad de una cirugía abierta reduce drásticamente las complicaciones, y se demostró un beneficio a los 24 meses, con respecto al criterio de valoración primario de internaciones por insuficiencia cardíaca con un riesgo de complicaciones muy bajo. Recientemente, se dieron a conocer los resultados del seguimiento a 3 años de estos pacientes. El uso del MitraClip, para tratar la insuficiencia mitral de moderada a grave, se asoció con una reducción significativa de las internaciones por insuficiencia cardíaca, con un HR de 0.49 (p < 0.0001), y un número necesario a tratar (NNT) de 3. Lo que es más importante, redujo la mortalidad de 55.5% al 42.8%, con un HR de 0.67 y p = 0.001. Es decir, con tratar a 3 pacientes se evita una internación por año, y a los tres años la mortalidad se reduce en términos absolutos un 12.7%, al comparase con el tratamiento médico óptimo únicamente. Además, en un análisis preestablecido por protocolo, se llevó a cabo una comparación entre los pacientes que recibieron tratamiento con MitraClip luego de los 24 meses a pesar de estar en la rama de control contra los pacientes que no se cruzaron de rama. En total se trató de 53 pacientes de 138, un 38% de los que inicialmente habían sido asignado a solo tratamiento médico. Vale aclarar que, para atenuar el sesgo de sobrevida, se realizó un análisis de sobrevida dependiente del tiempo. Este análisis demostró que se redujo la muerte e internaciones por insuficiencia cardíaca incluso luego de demorar el tratamiento durante 24 meses. A pesar de estos resultados muy promisorios, todavía quedan interrogantes por resolver. La principal está dada por otro ensayo clínico de características similares, el MITRA-HF, en el cual no se observó un beneficio con el uso del mismo dispositivo.⁵ Una de las principales explicaciones a esta incongruencia puede explicarse porque en el estudio MITRA-HF los pacientes tenían un mayor volumen de fin de diástole (poco más de 190 ml) con respecto a los pacientes del COAPT (alrededor de 135 ml). A partir de esto surgió el concepto de “insuficiencia mitral desproporcionada”, queriendo decir que, si la gravedad de la insuficiencia predomina por sobre el grado de dilatación, el beneficio del tratamiento con MitraClip será mayor. Este concepto es sin dudas interesante, pero todavía no se encuentra claramente comprobado como criterio para definir el tratamiento a priori. Finalmente, existen otros dispositivos además del MitraClip que se encuentran en evaluación. Recientemente el dispositivo PASCAL demostró no ser inferior al MitraClip en pacientes con insuficiencia mitral funcional y riesgo quirúrgico prohibitivo.⁶
En conclusión, existe evidencia de que el tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral funcional moderada a grave puede ser muy beneficioso, pero al mismo tiempo la selección adecuada de los pacientes es fundamental para evitar riesgos y costos innecesarios. Copyright © SIIC, 2022 Referencias Bibliográficas: Tromp J, Ouwerkerk W, Voors AA. y col. A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Pharmacological Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 2022 Feb;10(2):73-84. doi: 10.1016/j.jchf.2021.09.004. Epub 2021 Dec 8. Erratum in: JACC Heart Fail. 2022 Apr;10(4):295-296. PMID: 34895860.
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